Tecniche chirurgiche


VIE DI ACCESSO E PRINCIPALI TECNICHE CHIRURGICHE

INCISIONI TORACICHE

–  Toracotomia laterale: Il paziente viene posto in decubito laterale con il braccio sollevato a 90° e fissato ad un archetto. L’incisione cutanea viene eseguita generalmente a livello della IV-V costa; inizia dalla linea ascellare media e prosegue in avanti per un tratto di 10-15 cm. Si scopre così il piano muscolare e si separano i fasci del muscolo gran dentato senza reciderli. Si incide la costa sul suo bordo superiore e si entra nel cavo pleurico.

–  Toracotomia posterolaterale: Con questa tecnica si ottiene un’esposizione ottimale di tutti i distretti. Il paziente viene posto in decubito laterale e l’incisione cutanea comincia appena lateralmente al capezzolo, prosegue posteriormente fino all’angolo inferiore della scapola e termina in alto lungo il margine vertebrale. Si sezionano i muscoli grande dorsale e dentato anteriore; si incide il muscolo intercostale scelto e si accede al cavo pleurico.

–  Sternotomia mediana: E’ la tecnica più comunemente utilizzata per gli interventi sul mediastino anteriore e per alcuni interventi sulla trachea. Il paziente viene posto in decubito supino. L’incisione cutanea inizia in corrispondenza del giugulo e viene proseguita fino al processo tifoideo. Si seziona lo sterno lungo la linea mediana mediante una sega oscillante e se ne divaricano i margini. Al termine, i margini sternali vengono suturati con punti in acciaio per meglio assicurare la stabilità della parete toracica anteriore.

–   Sternotomia parziale: E’ una variante della sternotomia mediana che consiste nella sezione longitudinale del solo manubrio sternale.

TECNICHE CHIRURGICHE DI BIOPSIA MEDIASTINICA

–  Mediastinoscopia: Il paziente viene posto in posizione supina con il collo iperesteso. L’incisione cutanea, di circa 2 cm, si esegue trasversalmente 2 cm al di sopra del giugulo in posizione mediana. Sezionata la fascia, si accede ad un piano avascolare che consente di far scivolare il videomediastinoscopio (uno strumento chirurgico che permette la visualizzazione del mediastino attraverso una telecamera e che possiede dei canali operatori attraverso cui poter effettuare delle biopsie) lungo la superficie anteriore e laterale della trachea fino alla lesione su cui eseguire la biopsia. E’ una tecnica semplice, ma non esente da rischi per l’importanza delle strutture circostanti.

–  Mediastinotomia anteriore: E’ indicata per le biopsie del mediastino anteriore a contatto con la parete toracica. L’incisione cutanea viene eseguita lungo il margine superiore della III o IV costa e, dopo aver separato le fibre del muscolo grande pettorale, si incide il muscolo intercostale. Attraverso questo accesso è possibile inserire il mediastinoscopio.

VIDEOTORACOSCOPIA

Costituisce una procedura chirurgica che consente di effettuare le stesse manovre che qualche tempo fa si praticavano soltanto a “cielo aperto”: l’accesso alla cavità toracica si ottiene mediante il posizionamento attraverso gli spazi intercostali di due-tre trocar, cannule attraverso cui si inseriscono il toracoscopio e gli strumenti di lavoro quali pinze, forbici, uncini coagulatori, suturatici meccaniche.  Il toracoscopio è uno strumento connesso con una sorgente di luce ed una telecamera, che consente la visualizzazione del campo operatorio su di un monitor. Dopo anestesia generale, il paziente è posto in decubito laterale, con il letto operatorio “spezzato”.  Per poter lavorare è necessario il collasso del polmone su cui si deve intervenire. Per questo viene impiegata una ventilazione artificiale con tubo a doppio lume, che consente di escludere la ventilazione di uno dei due polmoni, mantenendo ventilato il controlaterale.

La videotoracoscopia viene impiegata a scopo diagnostico:

–  Biopsia polmonare per nodulo solitario di natura da determinare

–  Biopsia polmonare per interstiziopatia di natura da determinare

–  Biopsia pleurica

–  Biopsia di massa mediastinica

–  Stadiazione linfonodale per neoplasie maligne polmonari o esofagee

–  Diagnosi di versamento pleurico di natura da determinare

O a scopo terapeutico:

–  Asportazione di neoplasie benigne o maligne pleuriche e polmonari

–  Resezione di bolle enfisematose nel trattamento dello pneumotorace spontaneo.

–  Pleurodesi, pleurectomia

–  Toilette di empiema pleurico

–  Simpaticectomia toracica

Il vantaggio principale della videotoracoscopia  consiste nella notevole riduzione del dolore postoperatorio e del disagio funzionale.

Non è possibile effettuare questa procedura nel caso in cui il paziente non sia in grado di tollerare una ventilazione monopolmonare durante l’intervento per una ridotta capacità respiratoria, nel caso in cui ci siano delle aderenze pleuriche per un pregresso intervento al polmone.

PRINCIPALI TIPI DI RESEZIONE POLMONARE

–  Resezione atipica: Resezione del parenchima che non segue i piani anatomici di suddivisione lobare o segmentaria dei  bronchi o dei vasi polmonari.Si effettua per via toracoscopia.

–  Segmentectomia: Resezione di un segmento polmonare, unità anatomo-chirurgica ventilata da un bronco segmentarlo e vascolarizzata da un ramo dell’arteria polmonare.

–  Lobectomia: Intervento di resezione polmonare più frequente in chirurgia toracica. Si esegue per via toracotomia. Si rimuove un intero lobo polmonare. Lo spazio residuo viene immediatamente occupato dalla riespansione del parenchima restante.

–  Pneumonectomia: Resezione di un intero polmone, eseguita per via toracotomica. Ha un impatto funzionale notevole. Per questo è stata sostituita, quando possibile, dalla lobectomia e dalla resezione a manicotto.

–  Resezione a manicotto o “sleeve resection”: Resezione di un manicotto bronchiale, con il suo lobo coinvolto e reimpianto del bronco a valle sul bronco principale. Se anche l’arteria polmonare è coinvolta, è possibile eseguire la stessa procedura a carico del vaso. E’ un intervento complesso che permette di evitare la pneumonectomia, restituendo al paziente una buona qualità di vita dal punto di vista funzionale.

PROCEDURE CHIRURGICHE SULLA PLEURA

–  Decorticazione pleurica: Rimozione chirurgica di una cotenna pleurica che limita l’espansione del polmone. Si effettua in anestesia generale e  per via toracotomia.

–  Pleurectomia: rimozione della pleura parietale che favorisce la fibrosi tra pleura viscerale e parete toracica.

–  Pleurodesi chimica: Insufflazione di talco sterile nella cavità pleurica che mira allo sviluppo di una pleurite chimica per favorire l’aderenza dei due foglietti pleurici e la scomparsa del cavo pleurico, impedendo lo sviluppo di una recidiva di versamento.

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