Tecniche chirurgiche

La chirurgia è il trattamento più efficace nel tumore polmonare. L’intervento chirurgico deve avere come scopo la resezione radicale del tumore. La possibilità di un approccio chirurgico deve essere valutata in base alla stadiazione (il tumore deve essere localmente contenuto) e all’assetto funzionale cardio-respiratorio del paziente.

L’intervento chirurgico di base per l’asportazione di un tumore polmonare è la lobectomia. La pneumonectomia viene impiegata quando la lobectomia è insufficiente ad asportare la massa tumorale ed i linfonodi coinvolti. Alternative a queste procedure sono la lobectomia sono la resezione atipica e la  resezione a manicotto perché l’obiettivo è sempre quello di risparmiare parenchima sano.

In caso di versamento neoplastico, la pleurodesi chimica effettuata in toracoscopia costituisce una terapia palliativa.

L’enfisema polmonare consiste in una dilatazione permanente degli spazi aerei distali ai bronchioli terminali, la parte più periferica del polmone, cioè gli acini polmonari, che sono le unità funzionali deputate allo scambio gassoso, per rottura dei setti interalveolari, senza evidente presenza di fibrosi. Il meccanismo più importante che è alla base dell’enfisema polmonare è distruzione del parenchima polmonare. L’ostruzione al flusso aereo è causata prevalentemente dalla distruzione del tessuto elastico del polmone.residuano così nel polmone delle aree enfisematose non funzionale, in cui non avvengono scambi gassosi.
La terapia chirurgica dell’enfisema è costituita da:

–  Posizionamento di valvole endobronchiali, attraverso una broncoscopia rigida, in anestesia totale.

–  Riduzione di volume polmonare, basata sul principio della resezione di aree di parenchima enfisematoso occupanti spazio, ma non funzionanti, per via toracoscopica.

Il miglioramento della funzione polmonare e della qualità di vita è statisticamente significativo in tutti gli studi pubblicati.

Guarda il video sul trattamento mini invasivo dell’enfisema polmonare

Costituisce una variante rara dell’enfisema polmonare ed è caratterizzato dalla completa distruzione di alcune zone di parenchima polmonare, con formazione di uno spazio aereo di dimensioni superiori al centimetro. La superficie esterna della bolla è costituita dalla pleura viscerale, mentre il versante interno è rivestito da tessuto fibroso che deriva dalla distruzione progressiva del parenchima polmonare sottostante.

La chirurgia dell’enfisema bolloso prevede la rimozione della bolla risparmiando il più possibile tessuto polmonare sano.Questa procedura è chiamata bullectomia. Solo raramente può essere indicato asportare un intero segmento (segmentectomia) o lobo (lobectomia) del polmone. La bullectomia è stata enormemente facilitata e migliorata dallo sviluppo di suturatrici meccaniche che consentono di tagliare e cucire contemporaneamente il tessuto polmonare. Viene eseguita per via toracoscopia, in anestesia generale.

Per gozzo si intende un aumento di volume della tiroide e si parla di “gozzo immerso” quando il volume della tiroide diventa notevole ma la ghiandola anzichè diventare prominente anteriormente (dando la classica deformazione del collo), si “immerge” in basso nel mediastino, lungo la trachea. E’ importante rimuovere il gozzo sia per la possibile evoluzione di un’insufficienza respiratoria, sia per il rischio di trasformazione neoplastica più elevato. L’approccio chirurgico consiste in una cervicotomia. L’asportazione del gozzo avviene trazionando la parte endotoracica. Se il gozzo è eccessivamente voluminoso è possibile ricorrere ad una sternotomia parziale.

La sudorazione è un fenomeno naturale necessario per la regolazione della temperatura corporea. La secrezione del sudore è mediata da stimoli nervosi di che originano dal nostro sistema nervoso vegetativo, ovvero il sistema nervoso simpatico. In alcuni individui (ca. l’ 1% della popolazione) questo sistema lavora ad un livello molto più elevato di quello necessario per mantenere una temperatura corporea costante. Questo disturbo viene definito iperidrosi, che può manifestarsi a livello palmare, ascellare, facciale o plantare.
Il grado di sudorazione può variare da un moderato aumento dell’ umidità fino alla formazione di gocce. Spesso, l’ iperattività dei nervi che regolano la sudorazione crea anche disturbi a carico della microcircolazione (i vasi si contraggono e le mani risultano fredde mentre sudano).

In caso di insuccesso delle terapie topiche, la simpatectomia endoscopica toracica rappresenta un’alternativa terapeutica valida nell’iperidrosi palmare.

Il principio della chirurgia del nervo simpatico è l’ interruzione definitiva dei nervi e nodi nervosi (gangli) che trasmettono i segnali alle ghiandole sudoripare e che sono localizzati lungo la colonna vertebrale. I gangli II-III-IV vengono divisi e coagulati con l’elettrobisturi o il laser.

l paziente è in posizione semiseduta o in decubito laterale con esposizione ampia della parete laterale del torace e dell’ascella del lato che si sottopone all’intervento.

Infine viene riaspirato il pneumotorace inizialmente creato e la ferita viene chiusa con punti riassorbibili. Successivamente si ripete la stessa procedura sul lato opposto in una seduta differente, a distanza di qualche settimana. In genere il paziente viene dimesso il giorno dopo l’intervento e può riprendere le attività normali nel giro di pochi giorni. L’ intervento richiede un’ anestesia totale.
La simpatectomia cura l’iperidrosi palmare definitivamente in quasi tutti i casi (>99%). L’effetto è immediato e il paziente si sveglia dall’anestesia con mani calde ed asciutte. Contemporaneamente cessano anche l’iperidrosi ascellare e facciale, se presenti. In molti casi si riscontra anche una diminuzione della sudorazione ai piedi, anche se il meccanismo che porta a questo risultato rimane tuttora sconosciuto. In ogni caso non si può mai predire il risultato per quanto riguarda la sudorazione plantare.

L’ intervento è gravato da pochissime complicanze e in genere si tratta di inconvenienti di scarsa rilevanza che al massimo richiedono uno o due giorni di ricovero in più.

• La sindrome di Horner: Si tratta della complicanza più temuta, dovuta alla lesione del primo ganglio toracico, il cosidetto ganglio stellato.
• Risultato fallito: Evenienza rara
• Pneumotorace: Si tratta di un residuo di aria o anidride carbonica tra il polmone e la parete toracica, o in seguito ad una riaspirazione incompleta del gas insufflato, o a causa di una piccola lesione polmonare. Piccole quantità di aria sono generalmente riassorbite spontaneamente entro poche ore senza necessità di ulteriore trattamento. Uno pneumotorace più importante (molto raro) può richiedere un drenaggio per un giorno o due

Il dolore immediato solitamente è ben controllabile con gli antidolorifici minori specie se somministrati in infusione continua mediante un dispositivo ad elastomero. In genere l’infusione viene mantenuta per 24 ore. Il dolore che permane oltre le 24 ore solitamente è da imputare a una irritazione del nervo intercostale o della pleura. Entrambi rispondono bene alla terapia analgesica.Circa la metà dei pazienti nota una sudorazione compensatoria in altre parti del corpo dopo l’intervento, di solito al tronco e qualche volta alle gambe. Nella maggioranza dei casi, questa sudorazione tende ad attenuarsi gradualmente durante il periodo di guarigione che dura qualche mese. In ogni caso, per la maggioranza dei pazienti si tratta di un inconveniente molto più accettabile che l’iperidrosi per cui sono stati operati. Una sudorazione compensativa importante e fastidiosa si manifesta in circa l’1,5% dei casi. Non si conoscono altri effetti collaterali a lungo termine.

Il mesotelioma è una neoplasia che origina dal mesotelio, lo strato di cellule che riveste le cavità pleurica. La quasi totalità dei casi attualmente rilevati è correlata all’esposizione alle fibre aerodisperse dell’amianto (asbesto), con una latenza temporale particolarmente elevata, di 15-45 anni. Più di ogni altro tipo di tumore, i mesoteliomi vanno trattati in maniera personalizzata, valutati caso per caso, in funzione dell’estensione raggiunta dalla malattia al momento della diagnosi, della sua aggressività, della sua localizzazione, ma anche in funzione dell’età e delle condizioni generali del paziente.

Ci sono casi in cui si ritiene conveniente limitarsi a un intervento poco più che palliativo, la pleurodesi chimica,con la semplice rimozione del versamento polmonare: è sufficiente a ristabilire una buona qualità di vita, ma ovviamente non va a incidere sulla sopravvivenza. In altri casi può valere la pena effettuare una rimozione chirurgica dell’intera pleura, la pleurectomia, senza rimuovere il polmone: un intervento relativamente semplice, che consente di eliminare il 90 per cento della malattia presente. In altri casi ancora viene tentata una chirurgia radicale, che prevede l’asportazione di tutta la pleura e degli organi vicini, dal polmone, al diaframma e al pericardio. Questa tecnica ha ottenuto tassi di sopravvivenza a cinque anni piuttosto elevati. Va tuttavia considerato che questo intervento così demolitivo richiede una riabilitazione lunga, impone tempi di recupero importanti ed effetti collaterali pesanti.

Tumori neurogeni: Nell’adulto, gli istotipi più frequenti sono lo schwannoma e il ganglioneuroma, entrambi di natura benigna. Per entrambi, la sede di localizzazione è il mediastino posteriore. In una piccola percentuale dei casi, questi tumori possono estendersi nel canale spinale e comprimere il midollo spinale.
E’ sempre indicata l’asportazione chirurgica poiché, pur essendo nella maggior parte dei casi di natura benigna e spesso di riscontro casuale, il loro lento ma graduale accrescimento conduce inevitabilmente alla comparsa di una sintomatologia.
Nella maggior parte dei casi l’intervento può essere condotto in videotoracoscopia.

Timomi: Sono tumori epiteliali che originano dai residui del timo, una ghiandola presente nell’infanzia nel mediastino anteriore e che nell’età adulta si atrofizza. Frequente è l’associazione di questi tumori a malattie autoimmuni come la miastenia gravis. L’asportazione del tumore e del residuo timico viene eseguita attraverso un’apertura dello sterno (sternotomia).

E’ la raccolta di aria nel cavo pleurico, spazio virtuale fra il polmone e la parete toracica. L’aria può penetrare nel cavo con diverse modalità: generalmente attraverso una improvvisa comunicazione patologica che si stabilisce con l’ambiente esterno, sia attraverso la parete toracica che attraverso l’albero tracheobronchiale; in quest’ultima circostanza vi è costantemente la intermediazione di una lesione di continuo della superficie corticale del polmone.
Il pneumotorace può manifestarsi, pertanto, in seguito a traumi chiusi o aperti del torace (pneumotorace traumatico) o come complicanza di alcune malattie polmonari, quali la t.b.c., l’enfisema, le neoplasie, le suppurazioni polmonari, l’endometriosi, e l’A.I.D.S. (<em>pneumotorace secondario).Infine si riscontra con una discreta frequenza il cosiddetto pneumotorace spontaneo, detto anche <em>pnemotorace spontaneo. Esso colpisce prevalentemente i maschi in età giovanile (18-40 anni) senza una causa apparente. E’ dovuto a rotture di bolle, di modestissime dimensioni, di enfisema sottopleurico (BLEBS) localizzate sui segmenti apicali dei lobi.

Indipendentemente dall’etiologia, l’aria, penetrando nel cavo pleurico, azzera prima e positivizza poi la depressione pleurica, presente normalmente nel cavo pleurico, svincolando così il polmone dalla dipendenza della parete toracica e provocandone il collasso totale o parziale a seconda della quantità di aria che penetra nel cavo. L’affezione può recidivare nel 30% dei casi.

L’obbiettivo del trattamento terapeutico del pneumotorace è il ripristino della depressione pleurica per permette la riespansione del polmone, per cui è quasi sempre sufficiente il drenaggio del cavo con una valvola ad acqua che favorisce la fuoriuscita di aria dal cavo pleurico durante la fase espiratoria e ne impedisce l’ingresso durante l’inspirazione. Tuttavia nello pneumotorace recidivante e nelle forme nelle quali la soluzione di continuo è tale da non consentire il ripristino della depressione pleurica (ad es. rotture di bolle) si deve ricorrere all’intervento chirurgico (videotoracoscopia, bullectomia,…).

Le stenosi tracheali possono essere determinate da processi patologici maligni e benigni. La classificazione comprende: stenosi congenite, stenosi post-traumatiche e post-infiammatorie, neoplasie benigne e maligne, lesioni degenerative. Le lesioni post-intubazione o post-tracheostomia costituiscono la più frequente causa di stenosi tracheale benigna, essendo il risultato di una non corretta cicatrizzazione a livello dell’orifizio tracheostomico o a livello della cuffia della cannula tracheostomica.
L’intervento di resezione tracheale circonferenziale, con ricostruzione mediante anastomosi è la terapia di scelta in tutti i casi di neoplasia operabile in maniera radicale. L’accesso chirurgico è rappresentato da una cervicotomia a collare se il tratto di trachea coinvolto è cervicale, da una sternotomia mediana se il tratto di trachea coinvolto è mediastinico, da una toracotomia destra se il tratto di trachea coinvolto è distale.E’ possibile resecare segmenti di trachea fino a  una lunghezza di 7,5 cm .

La broncoscopia rigida con una dilatazione meccanica, con la vaporizzazione  della lesione mediante laser o con il posizionamento di endoprotesi  può consentire un’efficace controllo della via aerea evitando l’intervento di resezione nei casi non operabili.

Il versamento pleurico è un accumulo di liquido nello spazio pleurico in eccesso rispetto alle quantità fisiologiche. Può coinvolgere molti meccanismi patogenetici diversi ed essere presente sia in malattie della pleura sia in malattie sistemiche (polmoniti batteriche o virali, empieva, neoplasia polmonare, insufficienza cardiaca, sindrome nefrosica, cirrosi epatica, artrite reumatoide, pancreatine,…).
Talvolta nonostante la terapia farmacologica, a causa della persistenza del versamento, è necessario ricorrere a un drenaggio ripetuto tramite toracentesi o a una pleurodesi chimica o una pleurectomia.